Wenn die Diagnose zur Sackgasse wird

Stellen Sie sich vor, Sie spazieren in eine psychiatrische Klinik und behaupten, Sie hörten Stimmen. Nicht irgendwelche komplexen Befehle oder Einflüsterungen, sondern lediglich drei kurze Worte: „leer“, „hohl“ und „bumms“ (im Original: empty, hollow, thud). Ansonsten verhalten Sie sich vollkommen normal, berichten wahrheitsgetreu aus Ihrem Leben und zeigen keinerlei Anzeichen von Aggression oder Verwirrung. Wie schnell, glauben Sie, würde das medizinische Personal erkennen, dass Sie eigentlich kerngesund sind?

Genau diese Frage stellte sich der Stanford-Psychologe David Rosenhan in den frühen 1970er Jahren. In einer Zeit, in der die Psychiatrie noch stark von subjektiven Einschätzungen geprägt war, wagte er ein Experiment, das die Grundpfeiler der klinischen Diagnostik erschüttern sollte. Er wollte wissen, ob die Unterscheidung zwischen „gesund“ und „geisteskrank“ in den Köpfen der Behandelnden oder in den Patienten selbst existiert. Das Ergebnis war ein wissenschaftlicher Paukenschlag, der bis heute in Lehrbüchern zitiert wird und zeigt, wie sehr ein Etikett unsere Wahrnehmung der Realität verzerren kann.

Acht gesunde Menschen und ein codiertes Wort

Das Experiment war so simpel wie genial konstruiert. Rosenhan rekrutierte acht „Pseudopatienten“ – darunter einen Psychologiestudenten, drei Psychologen, einen Kinderarzt, einen Psychiater, einen Maler und eine Hausfrau. Diese Gruppe war völlig gesund und hatte keine psychische Vorgeschichte. Ihre Aufgabe war es, sich bei insgesamt zwölf verschiedenen Kliniken in den USA vorzustellen. Bei der Aufnahmeuntersuchung sollten sie lediglich angeben, dass sie Stimmen hörten, die die Worte „leer“, „hohl“ und „bumms“ sagten. Diese Begriffe hatte Rosenhan bewusst gewählt, da sie eine Art existenzielle Krise andeuteten, aber in der psychiatrischen Literatur damals keinerlei spezifischem Krankheitsbild zugeordnet waren.

Sobald sie jedoch aufgenommen worden waren, sollten die Pseudopatienten sofort jegliche Simulation einstellen. Sie verhielten sich vollkommen kooperativ, sprachen normal mit dem Personal und versicherten auf Nachfrage, dass die Stimmen verschwunden seien. Ihr Ziel war es nun, auf ganz legalem Wege entlassen zu werden, indem sie das Personal davon überzeugten, dass sie gesund waren. Doch genau hier begann das Problem. Es zeigte sich, dass es weitaus einfacher war, in eine Psychiatrie hineinzukommen, als wieder herauszukommen – vor allem, wenn man erst einmal das Etikett „geisteskrank“ trug.

Die Macht des Etiketts: Wenn Notizen zur Pathologie werden

Das Erstaunlichste an Rosenhans Beobachtungen war nicht die Tatsache, dass die gesunden Teilnehmer überhaupt aufgenommen wurden – das könnte man noch als Vorsichtsmaßnahme der Ärzte verbuchen. Schockierend war vielmehr, wie das Klinikpersonal das völlig normale Verhalten der Pseudopatienten interpretierte, nachdem die Diagnose erst einmal feststand. Fast alle Teilnehmer wurden mit der Diagnose „Schizophrenie“ aufgenommen. Von diesem Moment an wurde alles, was sie taten, durch die Brille dieser Krankheit betrachtet.

Ein besonders eindrückliches Beispiel ist das Führen von Notizen. Da die Pseudopatienten ihre Erlebnisse für die Studie dokumentieren mussten, schrieben sie viel in ihre Tagebücher. Im Pflegebericht wurde dies jedoch als „pathologisches Schreibverhalten“ vermerkt – ein Symptom ihrer vermeintlichen Krankheit. Wenn ein Patient ungeduldig vor dem Speisesaal wartete, wurde dies als „orale Akquisitionsphase“ gedeutet. Selbst eine normale Biografie wurde umgedeutet: Die ganz gewöhnlichen Höhen und Tiefen im Familienleben der Teilnehmer wurden in den Arztberichten so zurechtgebogen, dass sie die Theorie einer psychischen Störung stützten.

Interessanterweise waren es nicht die Ärzte oder Pfleger, die den Schwindel bemerkten, sondern die Mitpatienten. In den Aufzeichnungen Rosenhans heißt es, dass viele echte Patienten Verdacht schöpften und Dinge sagten wie: „Du bist nicht verrückt. Du bist ein Journalist oder ein Professor, der das hier überprüft.“ Das Fachpersonal hingegen blieb blind für die Gesundheit der Pseudopatienten. Am Ende wurden alle Teilnehmer entlassen, doch keiner von ihnen als „geheilt“. In ihren Entlassungspapieren stand die Diagnose „Schizophrenie in Remission“. Das Etikett blieb also an ihnen kleben wie ein unsichtbarer Schatten.

Die Revanche der Kliniken und das Phantom-Experiment

Nachdem Rosenhan seine Ergebnisse 1973 im renommierten Fachmagazin Science veröffentlicht hatte, brach ein Sturm der Entrüstung in der Fachwelt los. Viele Psychiater fühlten sich angegriffen und argumentierten, dass Rosenhan unlautere Methoden angewandt habe. Eine Klinik behauptete sogar, dass ihnen ein solcher Fehler niemals unterlaufen würde. Sie forderten Rosenhan heraus: Er solle in den nächsten drei Monaten einen oder mehrere Pseudopatienten schicken, und sie würden jeden einzelnen von ihnen entlarven.

Rosenhan nahm die Herausforderung an. In den folgenden drei Monaten war das Personal dieser Klinik in höchster Alarmbereitschaft. Sie untersuchten jeden neuen Patienten mit akribischer Vorsicht. Am Ende des Zeitraums verkündete die Klinik stolz ihr Ergebnis: Von 193 neu aufgenommenen Patienten seien 41 mit hoher Wahrscheinlichkeit Pseudopatienten Rosenhans gewesen, bei weiteren 42 bestand ein starker Verdacht.

Dann folgte die Pointe, die Rosenhans Position endgültig zementierte: Er hatte in diesen drei Monaten keinen einzigen Pseudopatienten geschickt. Die Klinik hatte also 83 echte Patienten, die Hilfe suchten, fälschlicherweise für gesund oder für Betrüger gehalten, nur weil sie erwarteten, getäuscht zu werden. Dies demonstrierte eindrucksvoll, dass psychiatrische Diagnosen weniger eine objektive Wahrheit über den Patienten aussagten, sondern stark vom Kontext und der Erwartungshaltung des Diagnostikers abhingen.

Ein Beben in der Psychiatrie: Vom DSM-II zum DSM-III

Die Auswirkungen der Rosenhan-Studie waren fundamental. Sie traf die Psychiatrie in einer Zeit, in der sie ohnehin mit ihrer Identität rang. Kritiker der „Antipsychiatrie“-Bewegung sahen sich bestätigt: Die Psychiatrie wurde als Instrument der sozialen Kontrolle betrachtet, das Menschen willkürlich abstempelte. Rosenhan hatte bewiesen, dass die damaligen Diagnosekriterien – festgehalten im DSM-II – viel zu vage und subjektiv waren.

Diese Krise führte zu einem radikalen Umdenken. Um die Glaubwürdigkeit des Fachbereichs zu retten, begann man mit der Arbeit am DSM-III. Man wollte weg von vagen, tiefenpsychologischen Deutungen hin zu klaren, beobachtbaren Kriterien. Eine Diagnose sollte nicht mehr darauf basieren, was ein Arzt „spürte“ oder wie er die Lebensgeschichte interpretierte, sondern auf einer standardisierten Checkliste von Symptomen. Man versuchte, die Psychiatrie „objektiver“ und messbarer zu machen, fast so wie die innere Medizin. Das Rosenhan-Experiment war somit einer der stärksten Katalysatoren für die Modernisierung und Standardisierung der heutigen psychologischen Diagnostik.

Zwischen Geniestreich und Datenskandal: Eine heutige Einordnung

Trotz seiner enormen Bedeutung ist das Rosenhan-Experiment heute nicht mehr unumstritten. In den letzten Jahren haben Recherchen, unter anderem durch die Journalistin Susannah Cahalan, Zweifel an der wissenschaftlichen Exaktheit der Originalstudie aufgeworfen. Es gibt Hinweise darauf, dass Rosenhan Daten selektiv ausgewählt oder Teilnehmer, die nicht in sein Narrativ passten, ignoriert haben könnte. Auch die ethische Komponente ist problematisch: Ist es vertretbar, Krankenhäuser zu täuschen und Kapazitäten zu binden, die für wirklich Kranke gedacht sind?

Dennoch bleibt der Kern der Studie relevant. Sie erinnert uns an die enorme Macht von Labels und die Gefahr der Bestätigungsfehlers (Confirmation Bias). Sobald wir einen Menschen in eine Schublade stecken – sei es „depressiv“, „schizophren“ oder „hochbegabt“ – neigen wir dazu, alle seine Handlungen so zu interpretieren, dass sie in dieses Bild passen. Rosenhans Experiment ist ein Plädoyer für die Menschlichkeit in der Medizin. Es mahnt uns, hinter der Diagnose immer das Individuum zu sehen und niemals zu vergessen, dass der Kontext, in dem wir einen Menschen beobachten, unsere Wahrnehmung massiv beeinflusst. „Being Sane in Insane Places“ ist somit mehr als nur eine Studie über Psychiatrie; es ist eine Lektion über die Grenzen menschlicher Urteilskraft.