Weg vom „Einmal pro Jahr für alle“

Seit Jahrzehnten folgt Brustkrebs-Screening vielerorts einem einfachen Prinzip: Ab einem bestimmten Alter regelmäßig zur Mammografie, oft jährlich. Eine große US-Studie deutet nun an, dass dieses Schema in eine neue Phase eintreten könnte. Statt das Alter als Hauptkriterium zu nehmen, wurde die Häufigkeit der Untersuchungen an das individuelle Risiko angepasst. Das Ziel: Frauen mit niedrigem Risiko vor unnötiger Bildgebung zu schützen und gleichzeitig Hochrisiko-Gruppen engmaschiger zu überwachen.

Das steckt hinter der WISDOM-Studie

Die jetzt berichteten Ergebnisse stammen aus der ersten Phase der WISDOM-Studie, an der insgesamt rund 46.000 Frauen in den USA beteiligt waren. Ein Teil nahm randomisiert teil, ein weiterer Teil wählte im Rahmen eines „präferenz-toleranten“ Designs selbst, welchem Screening-Ansatz er folgen wollte. Koordiniert wurde die Studie von der University of California, San Francisco (UCSF). In der randomisierten Auswertung wurden 28.372 Frauen im Alter von 40 bis 74 Jahren berücksichtigt und über im Median 5,1 Jahre nachverfolgt.

Verglichen wurden zwei Strategien: ein jährliches Screening für alle ab 40 Jahren gegen ein risikobasiertes Vorgehen. Beim risikobasierten Modell floss eine Kombination aus klinischen Faktoren und Genetik ein, darunter bekannte Hochrisiko-Varianten sowie polygenische Risikoscores, die viele kleine genetische Effekte zusammenfassen. Je nach Risikoklasse reichten die Empfehlungen von späterem Start und zweijährlichem Screening bis hin zu jährlicher Mammografie oder – bei sehr hohem Risiko – halbjährlicher Kontrolle im Wechsel aus Mammografie und MRT.

Weniger fortgeschrittene Tumoren – ohne Sicherheitsverlust

Der entscheidende Prüfpunkt war, ob das risikobasierte Screening „nicht schlechter“ ist als das jährliche, insbesondere beim Auftreten fortgeschrittener Tumoren. Genau das zeigte sich: Die Rate von Brustkrebs im Stadium IIB oder höher war in der risikobasierten Gruppe im Vergleich zur Jahresgruppe nicht erhöht. Im Gegenteil weist die veröffentlichte Studienzusammenfassung auf niedrigere Raten fortgeschrittener Erkrankungen hin: 30,0 versus 48,0 Fälle pro 100.000 Personenjahre (jeweils mit Konfidenzintervallen). In absoluten Zahlen traten in der randomisierten Auswertung 21 fortgeschrittene Fälle in der risikobasierten Gruppe und 31 in der Jahresgruppe auf.

Wichtig für die Praxis: Eine Entlastung durch weniger Eingriffe zeigte sich nicht automatisch. Die Biopsieraten unterschieden sich zwischen den Gruppen nicht signifikant (1.029 versus 943 Biopsien). Das passt zu einem Kernargument der Forschenden: Risiko-orientiertes Screening bedeutet nicht „weniger Medizin“, sondern „anders verteilt“ – weniger Bildgebung bei niedrigem Risiko, mehr Aufmerksamkeit bei hohem Risiko.

Genetik entdeckt Risiko, das Familiengeschichte übersieht

Ein besonders praxisrelevantes Signal betrifft die genetische Risikobestimmung. Laut den begleitenden Informationen berichteten etwa 30 Prozent der Frauen, bei denen eine risikorelevante genetische Variante gefunden wurde, keine Familiengeschichte von Brustkrebs. In klassischen Leitlinien ist die Familiengeschichte aber oft ein zentraler Auslöser, um überhaupt genetisch zu testen. Das Ergebnis unterstreicht, dass ein Teil des erblichen Risikos im Alltag unerkannt bleiben kann, wenn man allein auf bekannte Krankheitsfälle in der Familie schaut.

Zusätzlich führte die Einbeziehung polygenischer Risikoscores dazu, dass ein spürbarer Anteil der Teilnehmerinnen in andere Risikogruppen eingestuft wurde. Das ist medizinisch bedeutsam, weil daran unmittelbar konkrete Empfehlungen hängen: Wann starten, wie oft kontrollieren, und ob ergänzende Verfahren wie MRT sinnvoll sind.

Akzeptanz hoch – aber Grenzen der Aussagekraft bleiben

In der nicht randomisierten Beobachtungsgruppe entschieden sich nach den Berichten der UCSF/ScienceDaily sehr viele Teilnehmerinnen für das risikobasierte Vorgehen. Das spricht dafür, dass personalisierte Empfehlungen nicht nur theoretisch klingen, sondern von vielen als plausibel und attraktiv empfunden werden.

Trotzdem mahnt die Studie zur Vorsicht bei der Übertragung auf die gesamte Bevölkerung. In der JAMA-Zusammenfassung werden mehrere Einschränkungen genannt: Die Teilnahme und Umsetzung der empfohlenen Intervalle war nicht optimal, und die Studienpopulation war demnach überdurchschnittlich häufig college-gebildet und überwiegend nicht-hispanisch weiß. Beides kann beeinflussen, wie gut sich ein solches Programm in anderen Bevölkerungsgruppen, Gesundheitssystemen oder Regionen umsetzen lässt – gerade dort, wo Zugang zu Genetik, MRT und strukturierter Beratung nicht selbstverständlich ist.

Was sich für Leitlinien abzeichnen könnte

Die Ergebnisse liefern starke Argumente für eine Leitlinien-Debatte: Wenn fortgeschrittene Tumoren unter einem risikobasierten System mindestens ebenso gut verhindert werden wie unter jährlichen Standard-Mammografien, könnte „Screening nach Kalender“ künftig an Bedeutung verlieren. Gleichzeitig macht das unveränderte Biopsie-Niveau klar: Personalisierung löst nicht automatisch alle Nebenwirkungen des Screenings, sondern verschiebt den Fokus auf präzisere Risikobestimmung, bessere Kommunikation und gezielte Prävention. Genau dort soll die nächste Studienphase, WISDOM 2.0, laut UCSF ansetzen – mit dem Anspruch, aggressive frühe Tumoren noch besser zu identifizieren und Hochrisiko-Personen passgenauer zu begleiten.